Załącznik nr 1
Dzierżoniów, dnia ………………..
……………………………………………….……
               -imię i nazwisko, telefon-

……………………………………………….……
                 -adres zamieszkania-

…………………………………………….….……

…………………………………….………….……
           -nazwa Uczelni/Jednostki Kierującej
                            (dane teleadresowe)-

…………………………………………………….
                            -Wydział/Kierunek-

Sz. P.
Maciej Smolarz
Prezes Zarządu
NZOZ Szpitala Powiatowego
w Dzierżoniowie Sp. z o.o.

Podanie o przyjęcie na praktykę zawodową

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na odbycie praktyki zawodowej                  w zakresie ……………………………….………………. w …………………………………………………………………….
                        (np. praktyka pielęgniarska/ lekarska)                                                  (komórka organizacyjna)

w okresie od …………………………. do ………………………….. w wymiarze …………………………………..
                                                                                                                                                                                              (ilość godzin)
według programu praktyk stanowiącego załącznik do nin. podania.

……………………………………..
                                                                                                                         podpis

Zgoda właściwego Kierownika: ……………………………………….

Na opiekuna praktykanta wyznaczam …………………………....

Załączniki:
1.	Imienne skierowanie z Uczelni / Jednostki Kierującej
2.	Program praktyk / zajęć praktycznych i in.
3.	Kserokopia Polisy NNW, OC